自己決定とパターナリズムのあいだ

総合診療誌JIM1月号に掲載されていた内田樹氏と岩田健太郎氏の対談を読みました。冒頭から「インフォームド・コンセントはダメである」と断言してしまうあたり，医学雑誌としてはかなり刺激的です。内田氏によればインフォームド・コンセントという概念そのものがきわめてアメリカ的であって，日本では受け入れられるのかどうか疑問を呈しています。

僕には，どちらかというと，医師と患者のあいだには知の非対称性があったほうがいいと思っているんです。自分の状態については医師のほうがよく知っているのだから，「この人にすべて委ねよう」と思ったほうが治療のパフォーマンスは上がる。たぶん日本人の大多数はそうだと思うんです。文化論的に言っても，外部に権威があって，それに対して自分は無防備で受け身の状態にいるほうが，日本人は心理的にも安定するんです。

学ぶ力と癒す力: JIM vol.20 No.1 2010-1 p60

この対談でパターナリズムという言葉は出てきませんが，この文脈で言及しているのはまさにそれでしょう。当方が医師になった頃には，パターナリズムというのは従来患者さんの自己決定権を損なってきたものであり，本来患者さんに必要十分な情報を提供することで自己決定を支援しなければならない，という教育がされていました。それに反発するのは考えの古い抵抗勢力，という扱いです。ところが実際現場に出てみると，そう単純なものではないことに気がついてきます。

ひとつには必要十分な情報といっても過密な勤務のなかでそれを説明している時間がとれないということもありますが，何とか時間を作って説明したとしても，患者さんはかえって迷い，悩みを深めることもあるのです。それ以前に「聞いても分からない」と説明を聞くことすら拒絶する場合すらあります。まずは当方の説明が悪いのが一番の原因だと思い，患者さんも理解する意欲が湧くよういろいろ試行錯誤して，ある程度達成できた面もありますが，現時点では，根本的な「選択肢を与えられることによる悩み」というのはたぶん，いくら情報を提供したところで解消できないんだろうと考えるようになりました。

これだけ自己決定権というものが社会的にも法的にも認知されるなかでパターナリズムを肯定する言説というのは，相当に勇気が要ることです。とはいえ，必要十分な情報を得ることで自己判断できる，という理想化された患者像を規範とする限り「情報の非対称性」は解消すべきものとしか捉えられず，かえって現実世界での患者-医師間の齟齬は埋まることはないような気がします。「情報の非対称性」というのは「あっていい」というよりは，むしろ「なくしたくても完全になくすことは不可能」と認めるべきものであり，これを認めた上で患者-医師関係を構築することが双方にとって幸福になるのではないかと個人的には考えます。