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かかりつけ医と在宅医療

医療政策 私見

前回からだいぶ間隔があいてしまいました。在宅関連の診療報酬改定について,とりあえず新年度を控えた現時点での雑感を書き残しておきます。

同一建物への訪問診療が大幅に引き下げられたことでこれまでの在宅主治医が撤収してしまい,有料老人ホームやサービス付き住宅に入居する方々が困るのではという指摘はやはりあちこちでされているようです。この3月に在宅医療関連学会が続けて開催されていたのですが,そこでの講演やシンポジウムでくり返し強調されていたのが「かかりつけ医による在宅医療」でした。ここで想定されている「かかりつけ医」というのは通常の外来診療と並行してその合間に在宅医療をおこなう一般診療所を指しているようです。厚労省としては在宅医療の供給側へのインセンティブによって病院を退院した患者さんの受け皿を増やそうとしたものの,在宅専門クリニックが乱立して「不適切事例」が槍玉に上げられる結果となってしまい,方針変更せざるを得なかったという事情なのかもしれません。

一方主導権を振られた日本医師会の先生方は張り切ってい(るように見え)ますが,在宅医療の担い手である「かかりつけ医」を掘り起こすための方策として具体的に挙げられたのは従来からある生涯研修教育やグループワークといったもので,これは要するに「意識を変える」ということです。意味がないとまでは言いませんが(当方も一応関わっている仕事ではあります),これまでの実績を考えると,率直に言ってどこまで勝算のある話なのかな〜とは思います。医師会といえどもあくまで任意団体であって会員医師に対する強制力なんてありませんからね。近い将来在宅医療・介護の連携拠点が国や都道府県から市町村に移管されることになった際には,柏モデルのように行政と地域医師会が主体となることが想定されているようですが,その時になって実際問題やる人間がいない…という事態にならないといいのですが。

当の在宅医はというと,少なくとも在宅医療推進政策以前から頑張っておられる意識の高い先生方は「これまで通りの診療を続ければ良い」というスタンスのようで,厚労省とそれに協調する医師会に対する異論は個人レベルにとどまっているように見受けられました。もっとも「不適切事例」として槍玉に上げられるような在宅医はそもそも公の場で異議を唱えることもなく静かに退場するのかもしれません。

当方個人としては必要以上に訪問診療をおこなったり在医総管を算定しているつもりはありませんし「これまで通りの診療」を続けてもそれほどのダメージはないのですが,それでもやはり釈然としません。やはり「質の向上」を謳い文句にした改定によってどうも質が向上しそうな気がしないのと,採算を度外視しても頑張る意識の高い在宅医をロールモデルにするとますます参入ハードルが上がって長期的には供給不足が解消せずに結局は患者さんが不利益を被るんじゃないかという懸念がどうしても残ります。というかまさに当方のいるポジションへそのしわ寄せが直撃するのではないかという…orz