MacOSX10.9 Mavericks
メジャーアップデートMountain Lion以来です。こういうときは結構重要なアプリケーションが不具合をおこすことも多々あるため職場のMacに関しては様子見が常でした。ところが今回はつい魔が差したというか，何の気なしにアップデートのボタンを押してしまいました。終わってみれば案の定というか，とある業務に欠かせないアプリケーションが動きません。仕方ないのでダウングレードすることにしたのですが，ここからが大仕事でした。まずこういうときの定石はTime Machineでの復旧です。4時間ほどかかって処理完了したのはいいのですが，再起動するとなぜかOSXインストーラーが起動，どうもHDDを起動ディスクと認識していないようでMavericksを再インストールするかディスクをフォーマットするかしか選択肢がありません。仕方なく再インストール，旧OSのDVDから起動してクリーンインストールしようとしたり，Appleサポートコミュニティの書き込みを参考にリカバリーを試みますがいずれも失敗。もう何回か分からないくらい再インストールを繰り返してすっかり嫌気がさし，もう該当アプリケーションを使わずに業務を回すことに決めました。とりあえず一通り設定したところで，もう一度件のアプリを起動したらなんということでしょう，ちゃんと動くではありませんか。どうも必要なJavaランタイムのバージョンが違ったようで，結果的には良かったのですがこの数日の苦労は一体何だのかよく分かりません。とにかく仕事に使っているMacは軽々しくアップデートしてはならないという，いまさらの教訓が今回は骨身にしみました。肝心のMavericksですがちょっと余裕がないので感想はまたいずれ。
在宅医療のマッチング
朝日新聞のトップ記事に載っていたらしいです。ネットでは一部しか読めませんが無料登録すれば全文読めます。
朝日新聞デジタル：高齢患者紹介ビジネス横行 「先生いい話あります…」 - 社会
高齢者施設で暮らす患者をまとめて紹介してもらい、見返りに診療報酬の一部を紹介業者に支払う医師が増えている。訪問診療の報酬が外来より高いことに着目した「患者紹介ビジネス」に加担している形だ。法令の規制はなく、厚生労働省は「患者をカネで買うような行為は不適切」として規制の検討に乗り出した。
介護施設といってもいろいろで，最近政策的に増えているケア付き住宅や有料老人ホームだと施設専属の嘱託医はいないので，入居している患者さんが各自主治医を探さなくてはいけないのですが，それも大変ということで施設がまとめて外部の診療所と提携していることが多いようです。当地域のような片田舎だと顔見知りの関係者も多いのでそれなりに在宅対応している主治医の名前が挙がったりはするのですが，人口密集地域だとなかなかそうもいかないでしょうし，医療法で許された広告の範囲ではどの程度在宅医療に力を入れているか伝わりません。施設としても主治医がなかなか見つからない現状で，こうした仲介ビジネスが成立するということなのでしょう。
仲介ビジネスといってもそれなりに適切な紹介ならいいのですが，
ある医師は疑問を感じつつ、話に乗った。診療所を開いて数年。「患者を得るため業者を利用してしまった。外来だけでは経営が苦しかった」と打ち明けた。
という事例のように医師側の体制を考慮せず闇雲に営業しているところもあるようで(そしてそれを受ける医師も)，結果として入居している患者さんのニーズを満たすことができればいいのでしょうけど，不慣れな在宅医療に対応できなくて結局は救急搬送ばかり，ということであれば患者さんにとって(そしてそれを受ける病院にとっても)不幸です。普通に考えて仲介ビジネスはそこまで責任を持ってくれるわけではないでしょう。
この話には，政策上在宅医療を推進するために診療報酬を高く設定しているという背景があります。在宅でキチンと診療するならそれなりのコストがかかるという意味では別に問題ではないのですが，請求する要件がキチンと診療していることを担保するものになっていないこと，さらに報酬の柱となる管理料が包括支払のために医療側にとってはキチンと診療するほど利益が少なくなる制度のため，結局は医療必要度の高い患者さんを回避するインセンティブが生じることになります。実際はそうしたインセンティブを度外視する医師によって在宅医療がなんとか回っているのですが，他方ではビジネスが入り込む余地もまたあるということになります。
人口密集地域，とくに将来高齢者の増加する都心近郊でマッチングの問題が大きくなってくることが予想されるからこそ，厚労省としては「地域包括ケアシステム」を大々的に推進して，地域の行政なり地区医師会が主導してマッチングの体制を作るという目算なんでしょうけど，その恩恵を受けられるのはおそらくまだまだ先で，それまではこうした民間サービスが活躍する余地があるわけです。最近では厚労省もこうした仲介ビジネスを問題視しているのが各種資料からも読み取れます。
ただ問題視するのはいいのですが，どのような対策を考えているのかは気になるところです。記事中の業者が口にしているように「グレーゾーン」として規制するというのはありそうですが，民間業者がマッチングが適切に行われるために有効な規制というのはちょっと考えても難しそうな感じがします。それともマッチングそのものを禁止してさらに混乱を招くというパターンでしょうか。
もうひとつの可能性としては，仲介ビジネスが入り込んでいるのは現在設定されている在宅医療の高すぎる診療報酬を狙っているからであり，そこを抑制するという発想です。厚労省は以前に同一建物(マンションなど)の訪問診療は不適切な事例があるとの理由で点数を切り下げたという前歴があるので，この線も捨てきれません。むしろ陰謀論的に考えれば，次回診療報酬の議論をしているこの時期に新聞の一面でこういう記事が出てくることに何らかの意図を感じる，ということかもしれませんが…。
個人的には，診療報酬についてはキチンと診療することに対するインセンティブが働くような制度になれば，不適切なマッチングが入り込む余地は少なくなるように思うのですが，これも具体的にどうするのかはそれほど簡単ではないでしょうね。そもそも適切なマッチングが機能しない限り根本的な解決にはなっていないわけですし。
