内部調査が残した傷跡

東京女子医大での心臓手術における医療事故に関連して，内部調査を巡って争われていた民事訴訟が和解で決着したとの記事です。

　東京女子医科大学病院（東京都新宿区）で２００１年、心臓手術を受けた小６女児が死亡した医療事故をめぐり、機器の操作ミスが原因だとする調査報告書で名誉を傷つけられたなどとして、刑事事件で無罪となった佐藤一樹医師（４７）が大学と元院長に損害賠償を求めた訴訟は６日、東京高裁（園尾隆司裁判長）で和解が成立した。大学側が報告書の誤りを認め、謝罪した。
　原告側代理人によると、高裁が昨年１２月、和解案を提示。和解条項には２００万円の解決金支払いも盛り込まれた。
　大学の報告書は、佐藤医師が人工心肺装置のポンプの回転数を上げたままだったことが原因と結論付けていた。昨年８月の一審東京地裁判決は「佐藤医師の過失は否定されるべきだ」と指摘する一方、損害賠償請求権の時効（３年間）を理由に請求を棄却した。
　佐藤医師は業務上過失致死罪で逮捕、起訴され、０９年に無罪が確定した。和解後には「報告書を基に起訴された。全国の医師には、医療事故の『内部報告書』の危険性を検討してもらいたい」とのコメントを出した。
　東京女子医科大広報室は「今後も安全で高度の医療を提供する大学病院として一層努力する」としている。

東京女子医大が謝罪＝「事故報告書は誤り」−無罪医師と和解・東京高裁

当方の理解では，事故発生を受けて行われた内部調査は，当事者に対する聞き取り調査が不十分な上に，原因検証は当該領域の専門家も立ち会わない科学的裏付けに欠ける杜撰なものであったにも関わらず，その調査報告書を根拠として佐藤先生個人に対する刑事罰の追求と報道攻勢が行われたという経緯です。刑事裁判の過程で指摘された内部調査が誤りであったことが認定され，佐藤先生の無罪が確定しました。今回はその根源である内部調査を作成したことに対して大学の賠償責任が問われたわけです。結局和解となりましたが，その和解条項から判断すると，実質的に原告勝訴と言っていい内容とのことです。

この件では不適切な内部調査が当事者にとってどれほど弊害のあるものかが明らかになったと思います。今回原告となった佐藤先生については言うまでもありません。ご自分では関与できない要因によって，その場にいただけという理由で，長い期間にわたって職務から遠ざけられキャリアを失い，社会的地位が損なわれました。亡くなった患者さんの遺族もまた，事故そのものによる悲嘆に加え，事実誤認のある説明を受けていったんは納得し，それが後日裁判でひっくり返されたわけですから，おそらくは心の傷がさらに深くなり，医療機関に対する信頼は損なわれたことでしょう。

今後は，医療事故の原因究明のために行われる内部調査の信頼性がどのように担保されるのか，というあたりが問題になってくるかと思います。上の記事では「『内部報告書』の危険性」と要約されていて，これだと内部調査そのものが原因究明には不適切という含みもあるようにもとれます。うろうろドクター先生のエントリで引用されていたm3の記事にはもうすこし詳しい発言内容が紹介されています。

佐藤氏は現在、都内で開業しており、医療事故関連の講演も行っている。その際、常に強調するのが、「内部報告書」の取り扱い方だ。
「内部報告書の作成に当たっては、当事者の意見を聞くことが不可欠。さらに、内部報告書をまとめた段階で、当事者に見せ、それに同意するのかを確認する。異論・反論がある場合には、その意見を付記した形で報告書をまとめる対応が必要」（佐藤氏）

確かに，本事例の内部調査を行う側が報告書作成のプロセスから当事者を除外したことで，最終的には，真の原因から結論を遠ざける結果となりました。それがどのような意図によるのかはともかく，適切な方法でなかったことは確かでしょう。ただし内部調査そのものは否定されていません。

ヒューマンエラーは裁けるか―安全で公正な文化を築くには

公正な文化は，多層的な説明のうち，「下からの視点」に注意を払う。その説明は，一番説得力がなく，却下するのが一番簡単である。それを口封じすることは，組織的に，あるいは政治的に見れば都合がよい。それは必要悪と見なされるかもしれない。他の目標を達成する過程では，本人には気の毒だが誰かが踏み台にされる必要があると考える人もいるだろう。しかし，そのようなことであればなおさら，下からの視点に発言権を与えることは，道徳的に見て極めて重要なことである。

p64-65

報告書を作成するプロセスに問題があったのであれば，今後それを教訓として公正な調査のありかたを議論していけばいいと思います。例えば，ある医療機関で事故が発生したとき，当事者からの聞き取りに加え別の医療機関の当該専門家による評価が受けられるような制度のもとで，当事者個人の責任を追及するのでなく，原因究明を優先するような内部調査が行われるといったやりかたは検討する意義があるように思います。

以前厚労省に対抗する形で提案された民主党の医療事故調案は院内調査と家族の納得を優先する主旨となっていて，厚労省案よりは現実的かつ責任追及の弊害を考慮したものになっていると思うのですが，なぜか政権交代したあと議論が進んだ形跡がなくそのあたりの事情についてはよく分かりません。

ただ個人的に懸念しているのは，本事例を根拠として医療機関内部での調査そのものが否定されるような方向，とくに外部からの責任追及を前提とした介入が推進されることです。もしかしたらそれは当方の心配しすぎかもしれませんが，少なくとも医療事故調の議論がより非現実的かつ規範的な方向にむかうのであれば，医療安全にとって好ましい事態ではないように思います。